Wil je inschrijven voor Speksteen?

Je kunt je inschrijven door dit digitale formulier in te vullen .

Lid nummer ( Niet invullen)

Voornaam

Achternaam

Adres en huisnummer

Plaats

Postcode

Geboortedatum

Mobiele telefoon

E-mail

Ik ben in het bezit van een Heusdenpas

Speksteen €17,50 pm

Woensdag 09-12 met docent

Vrijdag 09-12 Frans Dingemans

Machtiging voor automatiche incasso

kenmerk machtiging id (niet invullen)

IBAN rekeningnummer

Tenaamstelling rekening (voorletters en achternaam )

Door invulling van dit digitale inschrijfformulier geef je Creativiteitscentrum De Ark te Haarsteeg toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar je bank, en het bedrag van je rekening af te schrijven. Het cursusbedrag zal elke maand rond de 12e van je rekening worden afgeschreven.

Toestemming

Bericht

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.